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ANTECEDENTS D'ASSURANCE :
Le proposant était il assuré au cours des 5 dernières années :*
Auprès de quelle(s) compagnie(s) d’assurance* :
Auprès de quel(s) intermédiaire(s) (agent / courtier)* :
Date d’échéance annuelle du contrat * :	/ /
LIMITES GEOGRAPHIQUES :
Limites géographiques du vol* :
SI Autres (Préciser)*:

PILOTAGE :
Nom* :
Prénom* :
Propriétaire* :
Copropriétaire* :
Date de naissance* :	/ /
Date brevet* :	/ /
Qualification* :
Nombre d’heures totales* :
Nombre d’heures depuis 5 ans sur avions < 2.500 kgs*:
Nombre d’heures depuis 12 ans sur avions < 2.500 kgs*:
Nombre total d’heures sur Marque et Modèle à assurer* :
Accidents d’avion* :
Si Oui (Préciser les détails de l'accident)* :
Infractions sanctionnées* :
SI Oui(Préciser)*:

USAGES :
Usage* :
SI Autres (Préciser)*:
A qui ?* :
Pour quels usages ?* :
préciser *
Nombre maximum d’heures d’utilisation prévues par an* :
GARANTIES SOUHAITEES :
Responsabilité Civile (Tiers non transportés et occupants) y compris couverture des risques de guerre, terrorisme assimilés (AVN52E)
Assurance "Corps" Risques Ordinaires
Assurance "Corps" Risques Guerre
Assurance Individuelle à la place Pilote (Décès et Invalidité Permanente)
Protection juridique Pilote Privé Personne Physique (Cotisation 25€/an)
Date d’effet souhaitée * :	/ /

VOS COORDONNÉES PERSONNELLES:
Civilité, Nom et Prénom* :
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