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Votre véhicule :
Votre Camping-car est de type :* :
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Modèle :
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puissance fiscale (nb de chevaux) :
Date de 1ère mise en circulation *:	/ /
Date de naissance du conducteur* :	/ /
date de l'obtention du permis*:	/ /
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PTAC (exprimé en kg)* :	Kg
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Valeur totale (véhicule + accessoires) :	€
Lieu de Stationnement - Code postal :
Lieu de Stationnement - Ville :
Mode de stationnement* :
Préciser* :
Mode de protection vol* :
Ce projet concerne* :
Avez vous déja été résilié d'une compagnie pour votre camping-car ?* :
Votre bonus actuel* :
Date d'échéance de votre contrat :	/ /
Sinistres survenus depuis les 36 derniers mois* :
Décrivez votre sinistre N°1 :* :
Décrivez votre sinistre N°2 :* :
Décrivez votre sinistre N°3 :* :
Décrivez votre sinistre N°4 :* :
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Avez-vous déjà été assuré pour un Camping-car pendant 18 mois ou plus ?*

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