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ERREUR(S) : Les champs en rouge n'ont pas été correctemment rempli!

Votre situation familiale* :
Nombre d'enfant(s) à assurer* :
Sexe* :
Date de naissance* :	/ /
INFORMATIONS SUR VOTRE CONJOINT :
Son sexe* :
Sa date de naissance* :	/ /
DATES DE NAISSANCE DE VOS ENFANTS :
Date de naissance du 1er enfant* :	/ /
Date de naissance du 2e enfant* :	/ /
Date de naissance du 3e enfant* :	/ /
Date de naissance du 4e enfant* :	/ /
Date de naissance du 5e enfant* :	/ /
CHOIX DE LA FORMULE DE REMBOURSEMENT*:	Hospitalisation 100%
	Hospitalisation 200%
	Hospitalisation 400%

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