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Devis en ligne d'assurance véhicule:
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Valeur du vehicule* :	-- Sélectionnez -- - de 5000 € entre 5000 et 10 000 € entre 10 000 et 15 000 € entre 15 000 et 20 000 € + de 20 000 €
Qui sont les conducteurs du véhicule ?*	-- Sélectionnez -- Un unique conducteur.Un conducteur principal avec un à deux autres conducteurs secondaires occasionnels.
Le conducteur principal a-t-il déjà eu un retrait ou une suspension de permis ?*	-- Sélectionnez -- Oui Non
Le conducteur principal a-t-il déjà eu une résiliation de son contrat d'assurance ?*	-- Sélectionnez -- Oui Non

2e véhicule :
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Qui sont les conducteurs du véhicule ?*	-- Sélectionnez -- Un unique conducteur.Un conducteur principal avec un à deux autres conducteurs secondaires occasionnels.
Le conducteur principal a-t-il déjà eu un retrait ou une suspension de permis ?*	-- Sélectionnez -- Oui Non
Le conducteur principal a-t-il déjà eu une résiliation de son contrat d'assurance ?*	-- Sélectionnez -- Oui Non

3e véhicule :
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Le conducteur principal a-t-il déjà eu un retrait ou une suspension de permis ?*	-- Sélectionnez -- Oui Non
Le conducteur principal a-t-il déjà eu une résiliation de son contrat d'assurance ?*	-- Sélectionnez -- Oui Non

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VOS COORDONNÉES PERSONNELLES:
Civilité, Nom et Prénom* :	Mr Mlle Mme
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Votre date de naissance* :	Jour 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 / Mois 123456789101112 / Année 2006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934
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